玉屏风散应用拓展方略[2]

临证针对兼夹之体质、玉屏应用医案复杂之病情、风散多样之剂型、多附四时之季节，玉屏应用医案遵循因人、风散因病、多附因时“三因制宜”原则，玉屏应用医案可进一步拓展玉屏风散/颗粒的风散应用。

(1)兼夹体质综合调体

临床上，多附自汗、玉屏应用医案易感冒由气虚体质所致者固然可以单见，风散但气虚体质与阳虚、多附阴虚、玉屏应用医案痰湿等体质兼夹者也不少，风散如兼夹阳虚体质者尚伴见畏寒怕冷等症，多附需补气结合温阳调体，可用玉屏风颗粒加服桂枝加附子汤；

兼夹阴虚体质者可伴见口鼻眼干、手足心热、潮热盗汗等常见症，甚或出现畏寒但手足心热、口干但不欲多饮、大便先干后软或时干时稀、舌红苔薄润不干、脉象虚数等气阴两虚复合体质的特异症，此时补气需结合养阴同时调体，可用玉屏风颗粒加服麦味地黄丸；

兼夹痰湿体质者如伴见咳嗽气喘、痰白量多、舌苔白腻等，则须益气结合化痰调体，可用玉屏风颗粒加服六君子汤或六君子丸。

根据不同兼夹体质，除上述同时服用不同剂型外，也可酌情先后或序贯使用多种剂型，如《续名医类案》“卷十五虚损”记载：“马元仪治汪周拔子患弱症经年，诸治不效。诊其脉两寸浮大而虚，关尺虚小，咳嗽梦泄，面色枯白，不任风寒。曰：两寸浮虚，卫外之真阳不固；两尺虚涩，肾中之真阳亦弱。较阴虚咳嗽之症，不啻天渊。拟玉屏风散多加人参，以益真气而充腠理。不数剂而咳嗽渐已，稍可当风。兼令早进七味丸，以养肾气而主蛰藏；兼服大造归脾丸，此补心脾而充血气。如是调补，两月而安”。案中先用玉屏风散加人参、兼令早进七味丸、兼服大造归脾丸，是典型的先后式、序贯式应用模式。另从“以益真气而充腠理”“以养肾气而主蛰藏”“补心脾而充血气”及两月调补疗程推断，案中所云“卫外之真阳不固”与“肾中之真阳亦弱”实指气虚兼夹阳虚体质而不是证候。

(2)辨体辨病结合调治

王琦教授提出“体病相关论”，认为个体体质的差异性可导致个体对某些致病因素有着易感性, 或对某些疾病有着易罹性、倾向性。对于气虚体质易患上呼吸道感染、慢性肾小球肾炎易于伤风感冒而诱致病情反复者，在迁延期可用玉屏风颗粒加服百令胶囊；

顽固性慢性支气管炎经年不愈，痼疾难除者，在迁延期可用玉屏风颗粒加服六君子汤（丸）加补骨脂、紫河车；

过敏体质兼夹气虚体质罹患变应性鼻炎者，可用玉屏风颗粒加服王琦教授的“脱敏止嚏汤”（乌梅、蝉蜕、野生赤芝、百合、黄芩、辛夷、苍耳子、防风）；

过敏体质兼夹气虚体质罹患寒冷性荨麻疹者，可用玉屏风颗粒加服桂枝汤；

过敏体质兼夹气虚体质罹患支气管哮喘者，可用玉屏风颗粒加服王琦教授的“脱敏平喘汤”（炙麻黄、杏仁、生石膏、炙甘草、乌梅、蝉蜕、无柄灵芝、百合、金荞麦、浙贝母、射干、地龙）。

临证把握体质为本，疾病为标的关系，将辨体与辨病相结合，是标本兼顾的可行诊疗模式。

(3)因人因病因时制宜

气虚体质者对外界环境适应能力的特点是既不耐受夏季之暑热或暑湿，又不耐受冬季之风寒，其有别于阴虚体质者耐冬不耐夏（不耐受暑、热、燥邪）、阳虚体质之人耐夏不耐冬（易感风、寒、湿邪），这就决定了常年调理气虚体质需分夏季、冬季，因时制宜。对此，《馤塘医话》曾有记载：“凡气虚表弱之人，夏则易受暑热，冬则易受风寒，稍有不谨，则头痛身热。咳嗽喘渴之证，相随而作。古人云：服药当在未病之先。宜于夏至前后，每日服生脉散，人参、麦冬、五味各等分。冬至前后，每日服玉屏风散，炙黄芪、防风、白术各等分。此二方药只三味，而扶正气以固表，不使感受外邪，最为得力。然尤须恪遵月令，禁嗜欲，薄滋味，以培其元，则邪自无从而入，不可徒恃药力也。若自觉已受微邪，则此二方亦不可服。以五味收敛，白术壅满，非所宜也”。这种根据气虚表弱之人于夏至、冬至前后分别服用生脉散、玉屏风散（或颗粒）的因人因时制宜的用方模式值得倡导。此外，因人因病因时制宜应用模式更具普遍意义，如气虚体质所致顽固性慢性支气管炎经年不愈者，使用玉屏风颗粒加服六君子汤（丸）加补骨脂、紫河车以秋冬之交、冬春之交服用为宜。

医案举隅[3]

（1）甲状腺肿瘤摘除术后——气虚质

何某，男，39岁。于1973年4月9日来诊。系甲状腺肿瘤摘除后，身体较弱，予之疏风活血消瘀之剂。4月19日复诊：自诉服前药几剂后，又服抗甲状腺肿西药，服后汗出不止，且恶风，每天感冒二、三次，虽处密室也不免，颇苦恼。诊其脉弦大，舌有齿痕而胖，断为疏解肌表有过，而伤表阳，致使不能卫外，津液因之不固而外泄，且畏风感冒。这与伤风的自汗不同，彼责之邪实，此责之表虚，彼宜散，此宜补，因投以玉屏风散，为粗末，每用9g，日煎服2次，服1月为限，观后果如何。服前散剂20d后，又来复诊，云汗已基本不出，感冒亦无。诊其脉，弦大象亦减，惟舌仍胖大。嘱再续10d，以竟全功。( 摘自《岳美中医案集》)

按：气虚质是由于元气不足所致的以气息低弱、脏腑功能状态低下为主要特征的一种体质状态。气虚质人外感风邪，若投发散之剂，恐更伤其表而致汗漏不止，不惟风邪不去，阳气亦有外脱之虞。本案患者为肿瘤术后、元气不足，为气虚质体质状态，因恶风汗出，频发外感故用玉屏风散，取其发表而不伤正，固表而不留邪，药证相合，应手而效。

（2）反复感冒——阳虚质

宋某，男，55岁，1960年4月20日初诊。患者本体素弱，平时易罹感冒，此次感冒持续月余，服药不愈，头痛，畏风，自汗出，身倦乏力，关节不利，二便正常，舌淡无苔，脉象沉迟无力。此属阳虚感冒，营卫不固，治宜温阳益气，宗玉屏风散加味。处方: 黄芪五钱，防风一钱，白术三钱，川熟附子三钱。先煎附子30 min，再纳余药同煎，去滓取汁，分2次温服。

二诊：畏风消失，恶寒亦减，头痛见轻，仍时汗出，脉弦缓，右沉迟，左沉弱，舌苔白腻。属卫阳既虚，内湿渐露，改用温阳利湿为治。处方: 生黄芪四钱，白术三钱，川熟附子二钱，薏苡仁五钱，山茵陈三钱，桑枝(炒) 一两。

三诊：诸症大减，气机舒畅，尚微感恶凉，脉缓有力，前方去桑枝加良姜二钱，以温胃阳。

四诊：服药后已不畏冷，脉右沉迟，左弦缓，继宜温阳补中，改用丸剂缓调以善其后，早服附子理中丸二钱，晚服补中益气丸二钱。逐渐恢复而获痊愈。(摘自《蒲辅周医案》)

按：阳虚质由于阳气不足，失于温煦，以形寒肢冷等虚寒表现为主要特征的体质状态。阳虚质人，阳气不足，阳虚卫外力弱，故平时易患感冒。本案患者本体素弱，此次感冒月余，汗出不解，腠理空虚，玄府洞开，卫阳不固，恶寒畏冷，为阳虚质体质状态，故先以玉屏风散加附子，温阳益气固表，使营卫得偕，继以温阳利湿，终以温阳补中而获痊愈。若不辨体质，泛用一般治疗感冒通剂，则表气愈疏，卫愈不固，病必不解。病随体异，用药亦有所不同。

（3）虚损——阴虚质

沈氏仆恶寒发热，时躁烦，两脉空大，自觉气从耳鼻冲出，洞然若无关闸，此脾肺亏损，阴火内动也。凡人受天之气，必先入肺，乃行于下，其别气走于耳。宗气出于鼻，亦从胸中注于肺，以行其上，是肺实居气之要路，以行治节。肺藏亏损，则气之出入皆失其常。法当补脾敛肺，而气自治矣。黄芪、白术各五钱，炙甘草、防风各一钱，二剂脉稍敛，热稍减，四剂而躁已，耳鼻间气治如常。再以七味地黄，补养水藏而痊。(摘自《续名医类案·虚损》)

按：阴虚质由于体内津液精血等阴液亏少，以阴虚内热等表现为主要特征的体质状态。本案患者脾肺亏损，阴火内动，为素体阴虚之人，正如《医学心悟》所谓“阳旺者阴必虚，阴虚者多火”，因肺主气，行治节，脾为肺之母，故治病之关键在于补脾敛肺使气自治，则阴火内收，诸症自止。待气治如常，宜不忘补养水藏以顾护阴虚体质之本。

版权声明：本文来源：[1]李红念,梅全喜,戴卫波,董鹏鹏.玉屏风散的临床应用与药理作用研究进展[J].广州中医药大学学报,2016,33(2):284-287.[2]张蕙,倪诚,张荣春.论玉屏风散制方调体本意与应用拓展方略[J].中华中医药杂志,2014,29(12):3874-3877.[3]李长明,李玲孺,姚海强,张曾亮,陈禹,赵时鹏,孙冉冉,武彦伶,王琦.历代医案应用玉屏风散调体治病探微[J].吉林中医药,2016,36(2):121-124.尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本微信所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。

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